El seminario tuvo lugar en Leuven (Bélgica), el 21 de octubre de 1995, y fue organizado por el Centro de Genéticas Humanas. Los participantes debatieron diferentes problemas asociados con la presintomática comprobación genética en los diferentes tipos de ataxias hereditarios. Estaban presentes profesionales del cuidado de la salud y representantes de organizaciones laicas europeas de ataxias hereditarias (Euro-Ataxia).

1- Ataxia autosómica dominante: En el caso de ataxia autosómica dominante con inicio en edad de adulto, se creía apropiado seguir las pautas de otros desórdenes neurodegenerativos similares de inicio tardío para los que no existe tratamiento disponible. El prototipo de este tipo de desórdenes es la enfermedad de Huntington para la que ya se han publicado extensas pautas (1,4). La organización de pacientes Alemanes de ataxias hereditarias ya ha preparado directrices para la comprobación de las ataxias hereditarias dominantes, y estas pautas también están basadas en las directrices internacionales para comprobar en la enfermedad de Huntington (3). Según el tipo de ataxia, pueden considerarse pequeñas modificaciones en el procedimiento de la comprobación, por ejemplo, los análisis neurológicos específicos.

En la situación donde un individuo con un 25% de riesgo demanda una prueba presintomática, debe animarse al padre (responsable del 50% del riesgo) a participar en la sesión del asesor genético y todas las complicaciones de la situación debe discutirse con él. Si el padre, con su 50% de responsabilidad correspondiente, no quiere conocer explícitamente su estado genético, surge un conflicto entre el derecho por conocer el riesgo de la descendencia y el derecho del padre a no saber. Los participantes del seminario creían que el derecho por saber era prevaleciente sobre el derecho a no saber. En general la información proporcionada por la prueba presintomática puede ser crucial para las decisiones futuras como problemas de planificación familiar que son obviamente importantes cuando existe un 25% de riesgo. Esto concuerda con las directrices para una prueba presintomática en la enfermedad de Huntington.

El diagnóstico prenatal debe estar disponible al igual que lo está para otras condiciones genéticas. El procedimiento debe comenzarse preferentemente sólo después de que la mutación haya sido confirmada en uno de los padres.

Durante el procedimiento de probar por exclusión, se da un riesgo de 0 o 50% para el feto sin proporcionar ninguna información sobre el estado genético del padre (6). La prueba de exclusión es utilizada por algunos centros genéticos en la situación donde una persona en el riesgo (de una pareja) es asintomática y no quiere conocer el riesgo genético. Figurarse que un hombre de una pareja tiene riesgo de ataxia autosómica dominante porque su madre es afectada por el desorden: su madre tiene la expansión de repetición CAG en el gen SCA3 en el cromosoma 14. El hombre no quiere ser probado para la mutación, pero él quiere tener hijos y no quiere transmitir esta enfermedad genética a ninguno de sus descendientes. En esta situación una prueba prenatal puede mostrar si el hombre ha transmitido su cromosoma 14 paternal al feto o su cromosoma 14 maternal. En el caso de que hubiese transmitido al feto el cromosoma 14 paternal, el feto no podría ser afectado por la ataxia dominante (0% de riesgo). Si hubiera transmitido el cromosoma 14 maternal al feto, entonces existe un 50% de probabilidades de ser el cromosoma 14 maternal con la mutación y otro 50% de que fuese el cromosoma 14 sin la mutación. La propia mutación no se prueba en este caso. Está claro que transmitir el cromosoma 14 maternal es sólo asociarlo con un RIESGO de transmitir la mutación de la ataxia. Si la pareja decidiera interrumpir el embarazo, deciden hacerlo debido a un 50% de riesgo para el feto, mientras ellos conservan la incertidumbre sobre su propio estado. Los participantes del seminario creían que esta opción de prueba por exclusión sólo podría ser tenida en cuenta en situaciones excepcionales.

Durante un embarazo avanzado, deben manejarse con extremada cautela una demanda urgente para una prueba presintomática de un padre en riesgo y la comprobación prenatal subsecuente. Debido a la falta de tiempo, no todos los aspectos del procedimiento de la comprobación podrían realizarse, y además existe un riesgo sustancial de que el probador reciba dos resultados desfavorables en un corto espacio de tiempo: es decir para él, o ella, y para el niño nonato. No deben infravalorarse las consecuencias psicológicas de esta situación. Como la ataxia autosómica dominante es poco conocida, las pruebas presintomáticas deben realizarse preferentemente en centros experimentados en pronóstico de comprobación genética en general.

2- Ataxia autosómica recesiva: El prototipo de ataxia autosómica recesiva es la ataxia de Friedreich (FA) en la cual la mayoría de los pacientes presenta síntomas en la niñez o en la temprana adolescencia (2).

Según los participantes, como regla general, la prueba de portador para una ataxia autosómica recesiva no es apropiada para niños; debe retrasarse hasta una edad en que la persona sea capaz de decidir por sí misma y está considerando tener hijos. No hay ningún problema para servirse de una prueba genética como una herramienta de diagnóstico en niños claramente pacientes de ataxia. Algunos hermanos de pacientes con Ataxia de Friedreich pueden presentar señales neurológicas menores que pueden o no pueden ser características de la enfermedad, y que no influyen en actividades de la vida diaria. En esta específica situación, la comprobación genética puede excluir una enfermedad; por otro lado no puede demostrarse que las señales menores estén relacionadas con la mutación genética probada, la comprobación genética debe procederse con estas limitaciones en la mente. Obviamente, la comprobación genética debe realizarse en situaciones donde las opciones terapéuticas estén disponibles, por ejemplo la ataxia por deficiencia de vitamina E (6). Sin embargo, la comprobación genética de hermanos del asintomático no debe ser tenida en cuenta como un procedimiento rutinario si no puede ofrecerse ninguna opción terapéutica, por otro lado, en este tipo de desórdenes los intereses de los padres pueden ser de considerable importancia porque el inicio puede ser inminente.

Los participantes creían que en la mayoría de las situaciones no hay ninguna razón importante para probar a bebés o a niños muy jóvenes, debido a la ausencia de consecuencias prácticas en un futuro cercano. Es más, el conocimiento genético podría tener un impacto negativo en la actitud de los padres hacia su hijo "enfermo". Por estas razones, evitar la incertidumbre de los padres se creía que era una justificación insuficiente para la comprobación genética. Sin embargo, cuando el niño asintomático evoluciona hacia la adolescencia, pueden surgir mayores argumentos en el favor de la comprobación, como el tipo de estudios y la carrera a planear, o la posible inminencia de la enfermedad, así como el incremento de conocimiento de la condición genética en la familia.

Reconocimientos: Este seminario fue posible gracias a "BIOMED 2" subvención de la Unión Europea (BMH4-CT-4842). Nuestro agradecimiento a Glesni Pratt (Surrey, Reino Unido) por la ayuda de experimentada secretaria.

Referencias: 1. Anónimo: WFN Research Comittee: Grupo de investigación sobre Huntington's Chorea. Declaración política de problemas de ética en la prueba de pronóstico de genética molecular en la enfermedad de Huntington. J. NeuroL Sci., 1989, 94, 327-332.

2- Campuzano V., Montermini L., Molto M., Pianese L., Cossee M., Cavalcanti F., Monros E., Rodius F., Duclos F., Monticelli A., Zara F., Canizares J., Koutnikova H., Bidichandani F.]., Gellera C., Brice A., Trouillas P., De Michelle G., Filla A., De Frutos R., Palau F., Patel P.I., Di Donato S., Mandel J. -L., Cocozza S., Koenig M., y Pandolfo M.: La ataxia de Friedreich: enfermedad autosómica recesiva causada por una intrónica expansión de repetición de triplete GAA. Science, 1996, 271, 1423-1427.

3- Deutsche Heredo-Ataxie Gesellschaft Bundesverband E. V.: Pautas para el uso de pruebas genéticas moleculares para la predicción y diagnóstico de las ataxias hereditarias dominantes, DHAG Reunión anual general, 8 de abril de 1995.

4- Asociación Internacional de Huntington y WFN RES GRP Huntington's Chorea Comm: Pautas para la comprobación de genéticas moleculares para la prueba de predicción en la enfermedad de Huntington. Neurología, 1994, 44, 1533-1536.

5- Kohlschutter A., Hubner C., Jansen W., y Lindner S.: Un tratamiento de neuromiopatía familiar con deficiencia de vitamina E, absorción normal, y evidencia del incremento de consumo de vitamina E. J. Inherited Metab. Dis., 1988, 11, 149-152.