33- DEGENERACIÓN ESPORÁDICA CEREBELAR. Por el Dr. Sid Gilman y la Dra. Ann Arbor. Copiado del boletín (verano 2001) de la National Ataxia Foundation (NAF). Traducción de Cristina Fernández.

El Dr. Gilman llegó a la Universidad de Michigan (Escuela Médica) como Profesor de la Sección de Neurología en 1997. Ha sido designado como conferenciante Henry Russel por la Universidad de Michigan para el año 2001. Éste es el mayor honor que la universidad otorga a los miembros veteranos de la facultad. El trabajo de la investigación del Dr. Gilman está enfocado hacia los desórdenes neurodegenerativos y financiado por cuatro concesiones del Instituto Nacional de Salud. El Dr. Gilman ha publicado más de 350 artículos científicos, capítulos de libros, y resúmenes médicos, también es coautor y corrector de 6 libros. Obtuvo su graduado en 1954 y el M.D. en 1957, ambos de la Universidad de California (Los Ángeles). Es miembro de la National Ataxia Foundation y de su comité asesor para la investigación.

Tenemos por delante una enorme esperanza, todavía no tenemos cura, pero se están haciendo progresos muy prometedores y estimulantes.

Me han pedido que hable sobre las ataxias esporádicas y empezaré con la clasificación de las ataxias. Se utilizan clasificaciones diferentes. La que me gusta usar es:

Clasificación de Ataxias Cerebelosas:
1- Las ataxias cerebelares sintomáticas.
2- Las ataxias degenerativas esporádicas.
3- La ataxia cerebelar con GAD-Abs.
4- La atrofia Olivopontocerebelar.
5- La atrofia cerebelar hereditaria.
6- Recesiva (ataxia de Friedreich).
7- Dominantes (SCA1 a 16, y DRPLA).
8- Desórdenes metabólicos que aparecen en la niñez y cursan con ataxia cerebelar.

Ataxias sintomáticas: Varias enfermedades de otras partes del cuerpo pueden afectar al cerebro y al cerebelo. Se puede tener perturbaciones cerebelares debidas a otras causas que no sean las enfermedades degenerativas o hereditarias. Éstas causas incluyen: golpes que involucren al cerebelo, hemorragias cerebelares, pérdida del flujo sanguíneo en el cerebelo causada por un infarto, y, también, las conexiones anómalas de los vasos sanguíneos pueden afectar el cerebelo. Éstas causas producen a menudo lesiones en el cerebelo. Normalmente estas lesiones aparecen de repente y no es difícil diagnosticarlas: Particularmente, ahora con la posibilidad de obtener buenas imágenes médicas que ayudan mucho en este tipo de diagnósticos.

Hay algunos tumores benignos y otros cancerosos que afectan a la estructura y función del cerebelo que no son difíciles de diagnosticar con la ayuda de las técnicas de imagen. Antes de este siglo eran muy difíciles de diagnosticar. Estos tumores pueden aparecer inicialmente en el cerebelo o en otras partes del cuerpo, también en otros lugares del cerebro.

Hay un grupo entero de desórdenes llamados desórdenes paraneoplásicos, que son enfermedades en las que una persona tiene un tumor en alguna parte del cuerpo. A menudo es cáncer de pulmón o, en mujeres, de ovario o de tracto gastrointestinal. Estos cánceres producen substancias que entran la sangre y atacan a la estructura del cerebelo. Se parecen a las ataxias hereditarias o esporádicas degenerativas de causa indeterminada, sin embargo, con frecuencia, en éstas hay una progresión lenta del desorden del cerebelo, mientras en los desórdenes paraneoplásicos puede producirse casi de repente y puede ser rápido su progreso. El tumor puede desaparecer y el desorden del cerebelo se estabiliza, pero normalmente no mejora. Es importante hacer un diagnóstico rápido, y es fácil de hacer mediante un simple análisis de sangre.

El cerebelo también puede verse involucrado en algunas infecciones. Pueden formarse abccesos en los que una bolsa de pus se desarrolla en el cerebelo desembocando en una grave situación para el paciente. También hay algunos virus relacionados con desórdenes que causan inflamación del cerebelo y pueden ser de muy difícil diagnóstico. Una enfermedad terrible es la llamada enfermedad de las vacas locas, previamente conocida como Creutzfeldt-Jakob, que es debida a una partícula subviral llamada prion (es una proteína) que causa una demencia severa bastante rápida y pérdida de función cognoscitiva. Normalmente, provoca el fallecimiento dentro de un periodo de tres años o menos. Casi la mitad de los pacientes que padecen esta enfermedad desarrollan ataxia cerebelar en una etapa previa a la demencia. Ésta es una consideración importante a tener en cuenta para el diagnóstico.

La esclerosis en placas suele afectar el cerebelo y a las estructuras cerebelares incluyendo el tronco del cerebro, por ello los pacientes que muestran perturbaciones cerebelares a veces pueden tener esclerosis en placas. Normalmente es un área en la que el médico se siente incómodo sobre todo porque el pronóstico es bastante negativo para el paciente, teniendo en cuenta, además, que en cualquier ataxia cerebelar esporádica o en la esclerosis en placas en ocasiones los estudios de imagen no son útiles en estadios tempranos de la enfermedad.

También hay malformaciones de varias clases. La más corriente es la malformación de Dandy-Walker, que consiste en una anormalidad congénita en la cual los pacientes nacen con un gran quiste que reemplaza en gran medida al cerebelo. Extrañamente, bastantes de estos pacientes pueden ser totalmente normales hasta el estado de adultos, a veces hasta los 20 o 30 años y, en ocasiones, los síntomas no aparecen hasta los 50 o 60 años. Los síntomas son a menudo ataxia cerebelar y también pueden consistir en espasticidad con rigidez de miembros y dificultad para caminar debido a ello.

Otra malformación corriente se llama síndrome de Arnold Chiari. Consiste en varias anormalidades en la estructura cerebelar que son demasiado numerosas para detallarlas ahora. Los síntomas también pueden presentarse en la vida adulta, aunque los pacientes ya nacen con las malformaciones.

Toxicas/Por drogas/Metabólicas. Desórdenes endocrinos:
1- Metales pesados: (litio, talio, plomo).
2- Agentes de quimioterapia.
3- Medicaciones anticonvulsivas.
4- Psicotrópicos.
5- Degeneración cerebelar alcohólica.
6- Encefalopatías metabólicas.
7- Enfermedades endocrinas.
8- Myxedema.
9- Hipertiroidismo.

Hay también una serie de tóxicos, narcóticos, desórdenes metabólicos, y endocrinos que se necesita descartar cuando se encuentra a una persona con una ataxia cerebelar. En tales descartes se incluyen las exposiciones a metales pesados. El litio realmente no causa ataxia cerebelar, sino temblor. Sin embargo, puede confundirse con una ataxia cerebelar, y yo he tenido pacientes por dicho motivo. El talio es un ingrediente usado en las pinturas de la industria automovilística. Aunque puede producir una ataxia cerebelar, no es demasiado difícil hacer el diagnóstico de intoxicación por talio. Los pacientes normalmente presentan neuropatía periférica con entumecimiento y picor en manos y pies. Ésta es la primera señal, luego progresa y aparece la ataxia cerebelar. La intoxicación por plomo en adultos empieza con el descenso del pulso y, después, los pacientes desarrollan ataxia. En los niños, cuando ingieren pintura, puede desarrollarse hinchazón del cerebro e incoordinación y puede aparecer ataxia.

Algunas medicinas para el tratamiento de cáncer pueden producir perturbaciones en el cerebelo. Muchos anticonvulsivos utilizados para la epilepsia puede causar ataxia si por algún motivo se dieran en dosis excesivas. El Dilantin es el más corriente entre ellos. Hay también algunos medicamentos psicotrópicos que se utilizan en esquizofrenia que pueden producir también ataxia.

Entre las más corrientes de las causas tóxicas que producen perturbaciones en el cerebelo está el alcohol. No nos referimos a tomar un vaso de vino en las comidas, eso no produce degeneración cerebelar alcohólica. La ataxia tiene lugar en las personas muy alcohólicas que apenas comen durante días. Se necesita tener una deficiencia en vitamina B-1 para producirse una degeneración cerebelar alcohólica. Es una disfunción interesante, pues puede ocurrir de un modo lento (varios meses) o muy rápidamente (aproximadamente en 2 semanas). Estas personas tienen dificultad para caminar, pero no tienen ninguna dificultad en la coordinación de los brazos, y sus movimientos oculares son casi siempre normales. Esto ocurre si hay alcoholismo severo, no en un bebedor simplemente social.

Hay enfermedades metabólicas, de riñón e hígado, que pueden producir dificultad para caminar y con gran parecido a un desorden cerebelar. Se necesita comprobar antes de diagnosticar ataxia si hay enfermedades en estos dos órganos.

Algunas enfermedades endocrinas pueden producir ataxia. La glándula tiroides es la culpable más corriente. Con ataxia puede asociarse el hipotiroidisimo, o el hipertiroidismo.

Hay otras causas de descripción más reciente, descritas en los últimos años, en las que existe un desorden autoinmunológico. Un desorden en el que el cuerpo reacciona contra sí mismo y desarrolla anticuerpos contra ciertas substancias en el cerebro que pueden producir una ataxia cerebelar.

Las Ataxias degenerativas esporádicas: La ataxia cerebelar con ácido glutámico con anticuerpos decarboxilasa se describió por vez primera en 1995. Causa un progresivo deterioro, ataca a mediana edad, con dificultades al caminar, en el habla y en los movimientos coordinados de los miembros, a menudo se presenta visión doble, y disartria (una perturbación en la vocalización). En las imágenes de resonancia magnética (MRI) se ve un encogimiento del cerebelo. También está asociada con diabetes insulina-dependiente y otros desórdenes endocrinos (con problemas debidos a anomalías en la glándula pituitaria). Muchas personas tienen dificultades en sus sistemas endocrinos. Se ha informado de una mejora clínica producida por immunoglobulina intravenosa.

El síndrome de Stiff Man es un desorden en que las personas sufren entumecimiento y se vuelven sumamente lentas en sus movimientos, por razones aún inexplicables, pero sin ataxia.

Atrofia cortical cerebelar:
1- Es una enfermedad esporádica de causa desconocida.
2- Produce una degeneración neuronal de la corteza cerebelar sin la degeneración primaria del olivoponto inferior.
3- Es sinónimo de atrofia cerebelar cortical parenquimatosa esporádica.
4- Inicio clínico: Entre la quinta y séptima décadas.

Los tipos más corrientes de ataxia degenerativa esporádica son las atrofias corticales esporádicas, OPCA y Atrofia Multisistema (MSA). La atrofia cortical cerebelar es esporádica, y no hay historia familiar en los pacientes afectados por ella. Después de la muerte del paciente, al hacer la autopsia del cerebro, se ve que es un cambio degenerativo con pérdida de células nerviosas en el cerebelo, pero no en otras partes del sistema nervioso.

Atrofia cortical cerebelar:

Presentación clínica: Ataxia al caminar, movimientos involuntarios de miembros, dificultades en el habla.
Síntomas: Nistagmo, ataxia al caminar, movimientos involuntarios de miembros, dificultades en el habla, ausencia de espasticidad, hiperreflexia, plantar extensor, neuropatía periférica
Progresión: La progresión es lenta sin transición a MSA.

El primer inicio tiene lugar entre la quinta y séptima década, y los síntomas son dificultad para caminar, movimientos incoordinados de los miembros, problemas en el habla, movimientos anormales de los ojos con nistagmo, pero sin las otras anormalidades vistas en OPCA como la espasticidad, aumento de reflejos, o respuesta plantar extensora (que son movimientos ascendentes de los dedos de los pies producidos cuando rascamos la planta del pie). Esto indica enfermedad en el tracto llamado tracto corticoespinal. Evoluciona despacio y es problemático hacer el diagnóstico, pues la OPCA también puede empezar de esta manera y puede progresar muy despacio. Al principio, puede haber una atrofia muy pequeña del cerebelo y ninguna en absoluto en el tronco cerebral, pero después la enfermedad progresará y se verá atrofia del tronco cerebral. No es un diagnóstico fácil de hacer, se debe proceder con cautela y observar al paciente durante algunos años.

Atrofia Olivopontocerebelar:
1- Sinónimo de ataxia idiopática cerebelosa degenerativa.
2- También llamada "Ataxia degenerativa cerebelosa idiopática de inicio tardío".
3- Es un desorden degenerativo y progresivo con atrofia en el olivo inferior, ponto y cerebelo.
4- Normalmente comienza en la edad madura, con ataxia al caminar, seguido por disartria en el habla y atrofia e incoordinación de miembros.
5- Se puede presentar en adultos jóvenes.
6- Expresión inconstante.
7- Desorden cerebeloso puro.
8- Ataxia cerebelar con fallo del sistema nervioso autónomo (atrofia multisistema).
9- Ataxia cerebelar con fallo del sistema nervioso autónomo y parkinsonismo (atrofia multisistema).

La causa más corriente que origina una atrofia esporádica es la atrofia olivopontocerebelar (OPCA). También es conocida como ataxia idiopática cerebelar degenerativa, o ataxia cerebelar idiopática degenerativa de inicio tardío. Algunos objetan del término OPCA, porque no se puede asegurar que el olivo inferior esté encogido y, a veces, no se puede estar seguro de que los pontos estén afectados cuando se ve a un paciente. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que mueren después de años de tener esta enfermedad, y a los que se les hace autopsia, tienen esta patología. Es un desorden progresivo y degenerativo en el que la media de vida de las células nerviosas es menor de lo normal. La causa es desconocida, y empieza en la edad madura con dificultades al caminar seguida por perturbaciones en el habla e incoordinación de miembros. Sin embargo, puede aparecer en la vida de adulto joven, e incluso en la adolescencia de modo esporádico. Su modo de presentación es variable. Puede ser un desorden cerebelar puro, ataxia cerebelar con espasticidad que es el resultado de un trastorno del tracto corticoespinal. También puede presentarse con fallo del sistema nervioso autonómico que hace que se diagnostique atrofia multisistema. Después, los pacientes pueden desarrollar rasgos de parkinson que empieza con ataxia cerebelar y progresa hacia el fallo del sistema nervioso autónomo y entonces aparecerán los rasgos del parkinson en la mayoría de los casos. El curso es muy inconstante y difícil de predecir. Algunos continuarán mostrando una progresión muy lenta de ataxia, permanecerán funcionales y capaces de caminar durante mucho tiempo (años) y en el futuro pueden necesitar usar un andador y quizá una silla de ruedas, pero seguirá siendo una OPCA, solamente, sin progresar a MSA.

El trastorno cognoscitivo es sumamente raro. Si una persona tiene una demencia con la OPCA, se debe buscar otra causa. Las personas que tienen esta enfermedad son muy proclives a la depresión: la carga emocional de este desorden no puede infravalorarse. Cuando progresa rápidamente, entonces puede hacerse necesaria una silla de ruedas y desembocar en MSA en el curso de dos a cuatro años. Pero nunca hay reglas fijas en éstas enfermedades.

Atrofia olivopontocerebelosa:
Evaluación clínica:
1- Historia y examen.
2- Comprobación de anticuerpos Anti-Hu, Anti-Ro, Anti-Ri.
3- Descarte de SCAs, 1 a 3 y 6 a 8.
4- T3, T4, TSH.
5- Pruebas serológicas de sífilis.
6- MRI.
7- Control metabólico.
8- CSF si hubiera duda sobre una posible esclerosis en placas.

La manera en la que se evalúa a los pacientes con ataxias esporádicas es con un historial cuidadoso y unos completos exámenes físicos y neurológicos para poder descartar cualquier ataxia reversible y tratable de las mencionadas anteriormente. Se prueba anticuerpos de cáncer, pues algunos pueden atacar al cerebelo. Se hace la comprobación genética para SCA1 a 3 y 6 a 8. Se hace otra comprobación para enfermedades tiroideas T3,T4, TSH. Se busca la sífilis. Se hace un MRI, y un control metabólico para buscar enfermedades de hígado y riñón. Si hubiera duda sobre MS, se puede hacer una punción lumbar y analizar el fluido cerebroespinal.

Atrofia Olivopontocerebelosa:
Resultados de MRI:
1- En estadios tempranos: examen normal.
2- La atrofia del vermis cerebelar normalmente es la primera manifestación de encogimiento del tejido.
3- La atrofia de los hemisferios del cerebelo y pontos tiene lugar más tarde.
4- La ausencia de atrofia después de un período de curso de la enfermedad hace pensar en un diagnóstico incorrecto: Debe hacerse la prueba para la Ataxia de Friedreich. A veces, los pacientes con OPCA tienen un MRI normal, si eso ocurriera, ha de usarse una tomografía de emisión de positrones (PET) mediante la cual vemos la imagen de su interrelación con la glucosa y podemos ver la captación de glucosa disminuida y el uso del cerebelo en ambos casos. Esto ha demostrado ser sumamente eficaz en casos dudosos. Con tiempo hay encogimiento del cerebelo en la OPCA.

Atrofia multisistema (MSA):
Inicio clínico: Ataxia cerebelar.
1- Ataxia al caminar, movimientos involuntarios de los miembros, problemas en el habla.
2- Hipotensión ortostática.
3- Trastorno eréctil en los varones (normalmente precede al ataxia cerebelar en 5 a10 años).
4- Urgencia urinaria, frecuencia, incontinencia.
5- Parkinson progresivo con bradikinesia, rigidez, problemas en la marcha.
6- Debilitación progresiva.

Atrofia multisistema:
Inicio clínico: Características Parkinsonianas.
1- Rigidez por Bradikinesia, inestabilidad postural, habla hipocinética.
2- Respuesta pobre o inexistente a Sinemet.
3- Hipotensión ortostática.
4- Trastorno eréctil en los varones (normalmente precede al parkinson en 5 a 10 años).
5- Urgencia urinaria, frecuencia, incontinencia.
6- Debilitación progresiva.

Atrofia multisistémica:
Definición:
1- Enfermedad neurodegenerativa y progresiva esporádica de causa desconocida.
2- Asociada con el parkinson, lesión cerebelar, disfunciones en el sistema nervioso autónomo y trastorno corticoespinal.

Inicio clínico:
1- Quinta a séptima década.
2- El parkinson es frecuente.
3- Fallo del sistema nervioso autónomo.
4- Ataxia cerebelar en una minoría de casos.

Atrofia olivopontocerebelosa:

Resultados neuropatológicos: En la atrofia multisistema se ve un gran número de inclusiones citoplasmáticas gliales y neuronales.

Problemas actuales:
1- ¿La OPCA es una forma de atrofia multisistema?.
2- ¿Todos los pacientes con OPCA desarrollan MSA?.
3- Si no, ¿puede predecirse la evolución de OPCA hacia MSA en pacientes individuales?.

El distintivo en MSA es el hallazgo de grandes inclusiones citoplasmáticas gliales y neuronales en el cerebro reveladas por el examen patológico. La definición de MSA es: enfermedad esporádica degenerativa de causa desconocida. Está asociada al Parkinson y trastornos del cerebelo que afectan al sistema nervioso autónomo y a los tractos espinales críticos. El sistema nervioso autónomo es una parte del sistema nervioso que regula las funciones vitales involuntarias (corazón, vasos sanguíneos, tensión arterial, etc.) El inicio se produce en la edad adulta y las características parkinsonianas aparecen como el primer síntoma en el 80 por ciento de los casos con fallo del sistema autónomo. En una minoría de casos (aproximadamente el 20 por ciento) aparece primero la ataxia cerebelar y continúa con fallo del sistema autónomo. Cuando los pacientes empiezan con ataxia cerebelar aparecen perturbaciones al caminar, movimientos involuntarios de los miembros, problemas en el habla, hipotensión ortostática (al ponerse en pie después de estar tumbado, tensión arterial baja). Esto empieza pronto y empeora rápidamente, de modo que los pacientes realmente pueden desmayarse cuando van a ponerse de pie desde la posición de acostado. En hombres puede preceder a la ataxia (5 a 10 años) un trastorno eréctil. La urgencia urinaria es frecuente, la incontinencia y la dificultad para comenzar la micción también ocurren con frecuencia. Aparece parkinson progresivo con lentitud de movimientos, rigidez de miembros y dificultad para caminar con andares inclinados, puesto que un andar atáxico es un síntoma de MSA. Hay perturbaciones del sueño en la fase REM que provocan un desorden de conducta en el que las personas. La apnea obstructiva del sueño aparece dejando de respirar durante pequeños períodos de tiempo. También aparecen dificultades para subir los ojos, pueden tener movimientos involuntarios y bruscos en los miembros y cambios en los nervios periféricos. El diagnóstico puede hacerse con prueba de laboratorio EMG (electomiografía).

Es importante para el médico llevar a cabo una evaluación muy completa de cada persona que le llega con una ataxia progresiva. Es imprescindible definir el tipo de ataxia para ver si puede tratarse, puesto que para algunos tipos hay tratamientos. Incluso en aquéllas que no tienen tratamiento actual, se pueden hacer muchas cosas para sobrellevar las invalideces que pueden producir las ataxias.